espen_guidelines-image

8 January 2018

Referat ESPEN congress – Karin Jontell

Sammanfattning av utvalda delar från:

ESPEN congress The Hague 9 – 12/9 2017 – Nutrition meets Innovation

Text: Leg Dietist, Karin Jontell, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Årets kongress

Titeln på årets kongress ”Nutriton möter innovation/nyskapelse” inbjuder till ett brett utbud och många möjliga tolkningar. De återkommande och gemensamma ämnena under de föreläsningar jag lyssnade på var vikten av teamarbete, att dietisten är viktig i teamet, fördelarna med enteral nutrition (EN) och tidig enteral nutrition (EN) även inom områden där parenteral nutrition (PN) varit mer självklar, fokus och problemområde har flyttats från energiintag till proteinintag och de positiva effekterna av fysisk aktivitet framhölls även om det inte var ett tydligt tema.

Nutritionsbehandling och omhändertagande är inget man gör på egen hand. Flera föreläsare tryckte på vikten av att dietist fanns i teamet och att patienterna ska bedömas av dietist på ett annat och tydligare sätt än vad jag upplevt på ESPEN tidigare. Dietisterna ska “fight on the bedside, not behind the desk” som en av föreläsarna uttryckte det. I en del länder är det vanligt med multiproffesionella ”Nutrition Support Team” och fler länder verkar utveckla den typen av arbetssätt.

Improving outcomes for cancer patients: dedicated to Kenneth CH Fearon

Optimal nutrition care during cancer treatment

  1. Laviano, Italy

Lavianos föredrag kan sammanfattas med huvudbudskapet: Börja tidigt med nutritionsbehandling medan det går att behandla (1). Det finns ett behov av fungerande immunonutrition och nutritionsbehandling med specifika nutrienter men det finns inte tillräckligt med evidens för att det ska gå att rekommendera till patientgruppen (2).

Att tidigt identifiera riskpatienter, starta med nutritionsbehandling och möjlighet att följa patienten tycker jag är en av cancervårdens stora utmaningar när det gäller nutritionsbehandling. Vi behöver också onkologer med stort nutritionsintresse. 2

 

Referenser:

  1. J. Arends et al. ESPEN expert group recommendations for action against cancer-related malnutrition. Clinical Nutrition 36 (2017): 1187e1196.
  2. J. Arends et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clinical Nutrition 36 (2017): 11–48.

 

New Insights into Enhanced Recovery after Cancer Surgery

  1. Dejong, Netherlands

Föreläsningen handlade om de nya insikter som framkommit under åren som man arbetat med ERAS, förbättrad återhämtning efter kirurgi. ERAS är ett protokoll som är designat för att minska den kirurgiska stress som en operation innebär och därmed optimera patientens förutsättningar för tillfrisknande, minskade komplikationer och kortare vårdtider. Från början användes protokollet för kolorektal kirurgi men används allt mer för andra typer av operationer. Programmet innehåller både pre- och postoperativa delar på bland annat vätske- och näringstillförsel, smärtlindring och mobilisering (1).

ERAS-protokoll används alltmer efter leverkirurgi och har visat sig förbättra morbiditet och förkorta sjukhusvistelsen. Framtida ERAS-program bör tillgodose de specifika kraven som finns vid leveroperation för att optimera det postoperativa resultat (2). ERAS efter pankreaskirurgi har förkortat sjukhusvistelsen men när man följt protokollet i fem till sex år ökar antal vårddagar igen men inte riktigt till samma nivå som tidigare. Man vet inte vad detta beror på. Troligen är inte ett protokoll tillräckligt utan det behöver finnas olika protokoll för olika operationer. Preoperativt är det lättare att följa protokollet än postoperativt och anestesin följer protokollet bättre än kirurger.

För stora kirurgier gäller att ju fler operationer kirurgen utför ju bättre resultat blir det. Stor volym (operationsfall) minskar risken för död. Därför är vikten av att centralisera cancerkirurgin stor. För patienter över 75 år är risken att dö i komplikationer efter operation betydligt större. Får äldre en komplikation är risken ökad för fler komplikationer. Det är viktigt med förebyggande åtgärder, träna innan operation och starta rehabiliteringen snabbt postoperativt.

Sammanfattningsvis kan man konstatera att ERAS är framgångsrikt på flera olika typer av kirurgier men protokollet behöver troligen anpassas efter de olika förhållanden som de olika kirurgierna ger. 3

 

Referenser:

  1. A. Weimann et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition 36 (2017):623-650.
  2. MJ. Hughes et al. Enhanced recovery following liver surgery: a systematic review and meta-analysis. HPB 16(8) (2014):699-706.

 

Using the gut in acute care patients

Therapeutic Options for postoperative ileus in colorectal surgery

  1. Luyer, Netherlands

Dr Luyer redogjorde för postoperativ ileus och vad som finns som behandlingsalternativ. Problemet med postoperativt ileus är underdiagnostiserat och svårbehandlat. Det finns studier där olika metoder har testats.

Att postoperativt ge

– Tuggummi – studierna visar olika resultat

– Kaffe – liten effekt

– Mindre opioder enligt ERAS

 

Tidig EN vid avancerad rektal kirurgi gav signifikant mindre anastomosläckage. Samma studie visar att EN är säker och associerad med betydligt mindre ileus (1). Det finns experimentella och prekliniska studier som visat att EN dämpar inflammation genom stimulering av det autonoma nervsystemet och därmed reducerar postoperativ ileus. Nu ska en ny randomiserad, kontrollerad studie starta som kommer att undersöka effekten av stimulering av det autonoma nervsystemet med enteral näringstillförsel precis före, under och tidigt efter kolorektal kirurgi och effekterna på inflammation, postoperativ ileus och anastomosläckage (2).

Föreläsningen sammanfattades med:

– Incidensen för postoperativt ileus är hög

– Man behandlar symtomen

– Det finns en relation med anastomosläckage

– Postoperativt tuggummi och kaffe kan fungera och är enkelt att genomföra

– Stimulering av vagusnerven verkar lovande men vi måste vänta på definitiva resultat

4

 

Referenser:

  1. PG. Boelens et al. Reduction of postoperative ileus by early enteral nutrition in patients undergoing major rectal surgery: prospective, randomized, controlled trial. Ann Surg. 259(4) (2014):649-55.
  2. EG. Peters et al. The effects of stimulation of the autonomic nervous system via perioperative nutrition on postoperative ileus and anastomotic leakage following colorectal surgery (SANICS II trial): a study protocol for a double-blind randomized controlled trial. Trials. 27 (2015):16-20.

 

Perioperative Enteral Access

  1. Klos, Netherlands

Föreläsaren som är sjuksköterska berättade om deras arbete med sondsättning och metoden Electromagnetic guide – EM. 90 % av sondsättningarna lyckas och de har inga komplikationer. De har minskat antal CVK-inläggningar för PN och ger mindre PN totalt. Studier har visat att EM-guidad placering av nasoenterala sonder, av sjuksköterskor, inte var sämre än endoskopisk placerade sonder utförda av gastroenterologer när det gäller kirurgiska patienter. Tekniken kan vara den som anses vara att föredra för placering av nasogastriska/jejunala sonder (1). Innan de började sätta sonder på majoriteten av patienterna 2011 hade man postoperativ ileus, 2016 upplever man i stället postoperativ gastropares.

Ett viktigt budskap var att för en lyckad matning måste man ta tid till att prata med patienten. Patienten måste vara välinformerad. Nu när man sätter många sonder är man van, ser fördelarna och sätter oftast om sonden om den åker ut. Man har komplikationer med 50 % av sonderna. Vanligaste är stopp i sonden och andra funktionsproblem. En praktisk rekommendation som gavs var att alltid spola sonden fyra gånger per dag för att undvika blockad. Föreläsaren visade också bilder på ”Nasal bridle”, en metod för att sonden inte ska åka ut.

Min reflektion av föreläsningen var att det är viktigt att det finns sjukvårdspersonal som är tränade i sondsättning, som ser möjligheterna i ställer för problemen och att det behöver ses som en del av behandlingen.

Referenser:

  1. A. Gerritsen et al. Electromagnetic-Guided Bedside Placement of Nasoenteral Feeding Tubes by Nurses Is Non-Inferior to Endoscopic Placement by Gastroenterologists: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Am J Gastroenterol. 111(8) (2016):1123-32.

5

 

Permissive Underfeeding in Practice

J-C. Preiser, Belgium

Preiser pratade om en av de nya stora insikterna inom intensivvårdsnutrition – ”tillåten undernutrition” eller att man alltså medvetet ger lägre energimängd än förbrukning. Det har kommit nya intensivvårdrekommendationer från ESICM (European Society of Intensive Care Medicine). Riktlinjerna föreslår att använda EN, initierad i låg takt, hos de flesta kritiskt sjuka patienter men fördröjning av EN hos patienter med okontrollerad chock, okontrollerad hypoxemi och acidos, okontrollerad GI-blödning, öppen tarm-ischemi, tarmobstruktion, abdominal compartment syndrome, mag-aspiratvolym >500 ml / 6 h eller om tillförlitlig åtkomst till distalmatning inte kan uppnås. Det är viktigt med tidig EN men stressa inte med energi utan man ska medvetet ge lägre energi än energiförbrukningen. Orsakerna till detta är inte helt klara (1).

I den akuta fasen är kaloribehovet lägre än energiförbrukningen. Frågetecknen är fortfarande många och vi vet ej proteinbehovet. Hur man beräknar energi- och proteinbehovet för kritiskt sjuka patienter är fortfarande inte helt klart. Nya bevis tyder på att proteinet är det viktigaste för att förbättra kliniska och metaboliska resultat. En måttlig dos kalorier kring 15 kcal/kg kroppsvikt/dag med en tillförsel av protein på 1,5 g/kg kroppsvikt/dag verkar vara den nya rekommendationen för många hyperkatabola patienter under den första veckan efter skada (2). Dock finns det fortfarande utrymme för tolkningar av rekommendationerna och en fråga som diskuteras nu är hur länge man fortsätter med det låga energiintaget.

Föreläsaren rekommenderade att en dietist ska vara med i teamet kring intensivvårdspatienter. Det bör finnas protokoll för EN. Föreläsaren påminde också om att det är relativt svaga rekommendationer för det mesta inom området så håll ”open mind”.

Mina tankar efter föreläsningen är att intensivvården är ett område med stora utmaningar och komplexa nutritionsproblem. I Sverige är detta ett nytt område för många dietister. Ska vi kunna göra ett bra arbete inom intensivvården behöver vi tid för att kunna göra ett bra arbete och inte hoppa in på enstaka konsultationer.

Referenser:

  1. A. Reintam Blaser et al. Early enteral nutrition in critically ill patients Clinical practice guidelines. Intensive Care Medicine. 43(3)(2017):380-398.

6

 

 

  1. SJ. Reqeles et al. How Many Nonprotein Calories Does a Critically Ill Patient Require? A Case for Hypocaloric Nutrition in the Critically Ill Patient. Nutr Clin Pract. 32(2017):72S-76S.

 

Meeting nutritional needs of acute care patients

Fasting or Feeding Before Chemotherapy

  1. Caccialanza, Italy

Fasta innan cytostatikabehandling är något som dykt upp på senare år och diskuteras och används bland cancerpatienter och detta redogjorde föreläsaren för. Önskade effekter av fastan är att de normala cellerna ska få mindre bieffekter av cytostatikan, minska tillväxten av tumörcellen och minska inflammationen. Studier på möss har visat på ökad överlevnad men föreläsaren frågade sig om det är väl positiva tolkningar av djurstudierna. Det finns få studier på människor, det behövs fler och det pågår studier och vi väntar på resultaten. Det behövs också standardprotokoll för studierna så att de går att jämföra med varandra. På de studier som finns har fastan inneburit komplett fasta, intag av 700 kcal, intag av 1000 kcal etc. En omtalad studie på människa är en studie där man jämfört fasta 24 timmar, 48 timmar eller 72 timmar innan platinabaserad behandling. I studier på möss har man sett att kortvarig svält före kemoterapi skyddar mot toxicitet. Studien gjordes på 20 patienter och det fanns en signifikant trend mot mindre grad 3 eller 4 neutropeni i 48 och 72 h kohorterna jämfört med 24 h kohorten. Författarnas slutsats är att fasta 72 timmar kring kemoterapi är säker och genomförbar för cancerpatienter (1).

Baksidan av fastan är risken för malnutrition. ESPEN riktlinjer för cancerpatienter avråder därför från fasta. Vi vet att minskad muskelmassa ger ökade komplikationer (2). Föreläsarens rekommendation var att man ska vara försiktig med att rekommendera fasta till patienter och ej till de som är malnutrierade, riskpatienter för malnutrition eller de som har gått ned i vikt. Sammanfattningsvis var han hoppfull att det skulle vara effektivt men mer evidens behövs. I nuläget finns många frågetecken. På vilken nivå ska fastan vara? För vilka typer av behandlingar kan det tänkas fungera? Vilka patienter kan rekommenderas? Kan man minska dosen av cytostatika med fasta? Hur äter man efteråt? Nu behöver vi titta på överlevnad, behandlingssvar, toxicitet, livskvalitet och behandlingstolerans. Alla patienter har rätt till nutritionsstöd och råd. En stor utmaning när vi inte har evidens är att det istället finns 100-tals böcker och websidor som förordar fasta. 7

 

Referenser:

  1. TB. Dorff et al. Safety and feasibility of fasting in combination with platinum-based chemotherapy. BMC Cancer. 10;16 (2016):360.
  2. J. Arends et al, ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clinical Nutrition 36 (2017):11–48.

 

Micronutrients in Parenteral Nutrition

  1. Nguyen, New Zeeland

Mikronutrienter är vitaminer och spårämnen/mineraler. Vi kan lagra många i kroppen men inte alla. Vår status beror på vår livsstil, ålder, religion och var man bor. När det gäller brister är vitamin A-brist vanligt i utvecklingsländer. Globalt är järnbrist vanligast. Tillstånd med hög risk för brist på mikronutrienter är

– Kort tarm, kemoterapi, Chrons, UC

– Alkoholism

– Dialys

– Brännskada

– Graviditet – kräkningar

– Mediciner

 

När det gäller andra vanliga mediciner kan Metformin påverka B12 och protonpumpshämmare (PPI) påverka B12, vitamin C och järn. ESPEN och ASPEN har lite olika rekommendationer vad gäller vitaminer och spårämnen och föreläsaren gick igenom dessa.

Föreläsaren rekommenderade åhörarna att fråga sig:

– Är min patient en riskpatient?

– Vad har/hade patienten för skick innan behandlingen?

 

När det gäller parenteral nutrition är det viktigt att håll påsarna borta från solljus och ha en strikt aseptisk miljö.

Att efterfråga, titta på provsvar och utvärdera inom fler områden än vi gör idag tror jag är nödvändigt för vårt yrke. Många av oss behöver bli bättre på att tolka provsvar och föreslå lämpliga åtgärder. 8

 

Feeding Acute Pancreatitis Patients

  1. Luttikhold, Netherlands

Joanna Luttikhold som är kirurg i Amsterdam berättade om den evidens som finns och hur de arbetar med nutritionen vid akut pankreatit. Pankreas har många funktioner, både endokrina och exokrina. Exokrina pankreas producerar bukspott som är viktig vid digestionen av protein, kolhydrater och fett. Endokrina pankreas tillverkar bland annat insulin. Akut pankreatit är en akut inflammation i pankreas. När trypsin aktiveras i pankreas blir det celldöd. 40 % beror på gallsten, 30 % på alkohol, 20 % är okänd och 10 % har annan orsak.

Föreläsarens råd till behandling:

– Aggressiv hydration

– Analgetika

– Antiemetika

– Post Pyloric EN

– Behandla hyperglykemi

– Överväg ERCP

– Ge inte antibiotika rutinmässigt

– Ge inte PN

 

Dr Luttikhold berättade om deras rutiner och att de använder sig av ”tillåten undernutrition”. När patienten vårdas på intensivvården är deras proteinmål 1.2 – 1.5 g/kg kroppsvikt/dag. De ger ungefär 50 % av behovet i början eller dag 1 ger de 0,5 l EN, dag 2 0,75 l, dag 3 1 l, dag 4 80 % av energin och dag 7 är målet 100 %. Det är standard att ge EN. Tidig EN är säkert. De använd nasogastrisk sond men jejunal sond om magsäckstömning är sänkt. Ger ej tillägg av PN. Föreläsaren avrådde starkt från att använda probiotika till patientgruppen. Probiotika har setts öka mortaliteten hos patientgruppen (1). För 15 år sedan var teorin att man inte vill aktivera pankreas och därmed ej ge EN. Detta verkar sant med det är det inte. 2006 började man ge EN efter 5 – 6 dagar om patienten inte börjat äta. 2009 PN när inadekvat intag i 5 – 7 dagar. Nu finns nya upptäckter att EN minskar mortaliteten, organsvikt och infektioner jämfört med PN. Det är också trend på minskad sjukhusvistelse.

En komplikation till EN inom intensivvården är ileus. Dr Luttikhold har en teori om att en orsak kan vara kaseindominerad EN? Kasein är ett bra protein men inte inom intensivvården till patienter med motilitetsstörning. Rekommenderar lägre än 40 % kasein. Kanske hydrolyserat protein men framförallt inte enbart kasein. Själva använder de peptidbaserad sondnäring till patientgruppen. 9

 

Referenser:

  1. MG. Besselink et al. Probiotic prophylaxis in predicted severe acute pancreatitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 23;371(9613) (2008):651-659.

www.thesisapps.com/luttikhold

Sir David Cuthbertson Lecture

Amino Acids and the Regulation of Protein Metabolism

  1. Wolfe, United States

Dr Wolfe redogjorde för proteinomsättningen vid akut sjukdom och vad vi lärt oss genom åren. Vid brännskada ökar vilometabolismen med cirka 20 % men på grund av den låga aktiviteten blir det ingen ökning av den totala energiförbrukningen. Så det som vi förut såg som ett problem, att möta energibehovet, är inte ett problem längre. Däremot ökar den katabola responsen på proteinnedbrytningen vilket leder till muskelförlust. Enligt föreläsaren blir det inte skillnad om man ger intensivvårdspatienter 1.15 protein per kg kroppsvikt eller 2 g protein per kg. Essentiella aminosyror är nödvändiga för att stimulera muskelproteinsyntes. Ödem gör att aminosyrorna (AA) inte kan gå in i cellen. För att stoppa muskelförlusten måste vi ha något medicinskt tillägg (testosteron?).

Vad har vi lärt oss sedan 1950?

– Efter en initial period av chock stiger den metabola aktiviteten. Men även om vilometabolismen stiger är den totala energiförbrukningen normal på grund av låg aktivitet. Det är inget problem att möta energikraven.

– Katabol respons inkluderar snabb förlust av proteiner. Hastigheten på proteinnedbrytningen överstiger hastigheten på syntesen hos alla typer av kritiskt sjuka.

– Muskler är källan till kataboliserat material. Accelererad muskelproteinnedbrytning driver den katabola responsen. Muskelproteinsyntesen är paradoxalt upphöjd.

 

Sammanfattningsvis

– Muskelnedbrytning är källan till AA för den läkande processen vid frånvaro av mat. Musklerna är den enda ”proteinreserven” i kroppen. Muskelnedbrytningen erbjuder AA för vitala processer under fasteperioder. Frisättningen av AA från muskler är normalt omvänd i nutrierat tillstånd.

10

 

 

– Negativ kvävebalans fortsätter under den katabola perioden trots betydande ökning av protein och kalorier. Ökat intag av proteiner har minimal effekt på proteinsyntesen i anabol resistens.

– Grundläggande är att essentiella AA tillgänglighet vanligtvis bestämmer graden av muskelproteinsyntesen.

– Leucine kanske spelar en viktig roll under vissa omständigheter.

– Försämrad inre transportförmåga kan begränsa effekten av proteinintaget.

– Nedtryckning av proteinnedbrytningen är nyckeln till att begränsa den katabola responsen.

 

Mina reflektioner är att intensivvården och onkologin har många gemensamma nämnare. Proteinet får en allt mer central roll samtidigt som det är tydligt att nutritionsbehandling behöver kombineras med medicinsk behandling för bästa resultat.

Specific needs of patients with chronic disease

Ketogenic Diets for Cancer Patients: Paradigm shift?

  1. Erickson, Deutschland

Nicole Erickson som är dietist gav en översikt över ketogen kost (KD) hos cancerpatienter. Det är en diet som sprider sig som kost att öka chansen till bot hos cancerpatienter och är ett kontroversiellt ämne inom onkologin. Idag finns det inte tillräckligt med evidens för att rekommendera cancerpatienter KD som en del av behandlingen (1). Det finns många viktiga aspekter att tänka på. Strikt KD är mycket svår att hålla. Ska det fungera måste det finnas ett team kring patienten som kan stötta. Studier visar, att även hos de epilepsipatienter som har goda resultat på sina anfall, är kosten mycket svår att följa. Kosten handlar enligt föreläsaren om att berika fett med fett. Det finns många varianter på KD och det är svårt att jämföra studierna med varandra. Det är olika typer av studier, utformning och ingen standardisering på dieten. Positiva effekter hos människor var svagt och begränsat till enskilda fall, men tillgängliga data förstärker tron på antitumörhypotesen åtminstone för vissa individer (2).

Bieffekter för cancerpatienter som äter KD

– Uttorkning

– GI-symtom, diarré, illamående och kräkningar

– Viktförändring

– Njursten

– Förändrade blodprover, ökat eller minskat Kalcium, minskat Kalium, ökade blodfetter

– Minskat Magnesium

 

Föreläsarens råd när dietist träffar patienter som vill börja med KD 11

 

 

– Fråga patienten: -Vad vill du uppnå med KD?

– Ta tid till patientsamtalet.

– Hitta/erbjud alternativ och följ upp.

– Patienten ska vara informerad om indikationer och kontraindikationer.

 

Mina tankar går självklart till de stora utmaningar vi inom sjukvården ställs inför när det gäller olika typer av ”anticancerdieter”. Möjligheten för patienterna att hitta information på olika mer eller mindre seriösa websidor är enormt. Vi behöver vara pålästa och öppna för att möta patienters frågeställningar kring området.

Referenser:

  1. N. Erickson et al. Systematic review: isocaloric ketogenic dietary regimes for cancer patients. Med Oncol. 34(5) (2017):72.
  2. RJ. Klement et al. Beneficial effects of ketogenic diets for cancer patients: a realist review with focus on evidence and confirmation. Med Oncol. 2017 34(8) (2017):132.

 

Drug – Nutrient interactions

  1. Witkamp, Netherlands

Föreläsaren pratade om interaktioner mellan mediciner och mat. Kroniskt medicinanvändande är ofta associerat med malnutrition och bristtillstånd. Orsakssambanden är ofta oklara. Polyfarmaci är en viktig riskfaktor för malnutrition och hög ålder är ännu en extra riskfaktor. Äldre äter mer mediciner än yngre. 23 % över 75 år äter sju mediciner eller mer.

Mediciner påverkar ofta:

– Oralhälsa och funktion

– Smak och lukt

– Aptit

– GI-funktion

– Metabolismen

– Absorption av mikronutrienter

– Xerostomi/torr mun är en mycket vanlig biverkan.

 

När det gäller påverkan från vanliga mediciner påverkas Magnesium av PPI, Vitamin B12 av Metformin och PPI, Vitamin B12 och B16 av antieleptika och Vitamin D av en rad olika mediciner.

Personer som äter fem mediciner eller mer är mer malnutrierade än de med lägre intag. Vid mindre än fem mediciner är 22 % av männen och 26 % av kvinnorna malnutrierade medan hos de med mer än fem mediciner är 31 % av männen och 46 % av kvinnorna malnutrierade. 12

 

Ju fler mediciner ju större risk att patienten har problem. Personer som äter mer än fem mediciner ska skickas direkt till dietist enligt föreläsaren. Föreläsarens rekommendation var att inte ta stora doser av enstaka eller fler vitaminer och mineraler. Om tillskott ska användas utan påvisad brist ska ett balanserat tillskott väljas. Det finns inga större risker med fiskolja.

Sammanfattning blev:

– Mediciner kan spela en roll vid malnutrition särskilt vid kroniskt användande av många läkemedel.

– Äldre har en risk för läkemedelsinducerad malnutrition och det är ofta en okänd bieffekt.

– Effekter och mekanismer är olika och orsakssambanden är ofta inte klarlagda (än).

– Förutsägelse, uppmärksamhet/varsamhet och aktuell intervention behövs. Överväg att mäta nutrienter.

 

För mig var detta ett nytt sätt att tänka och viktig kunskap för dietister. Återigen en föreläsning som framhöll vikten av att efterfråga och titta på provsvar.

Referenser:

  1. S Peter et al. Public health relevance of drug-nutrition interactions. Eur J Nutr. 26 (2017).

 

The use of dietary supplements in cancer patients

  1. Kapala, Poland

Dr Kapala som är polsk onkolog pratade om kosttillskott till cancerpatienter. När det gäller kosttillskott/supplementering är regeln att det är säkert tills motsatsen är bevisad men när det gäller läkemedel är förhållandet omvänt. Det finns mycket lite studier på säkerhet på supplementering. I prekliniska studier får man mycket bra resultat på tillägg av en rad vitaminer och mineraler men i kliniska studier finns de positiva effekterna inte kvar. Ofta marknadsförs preparaten i ”grova termer” – minskar toxicitet etc. En studie i USA på 10,690 patienter visar att 25 – 50% av cancerpatienter använder sig av komplementerande eller alternativ medicin som vitaminer, mineraler och örter. Bröstcanceröverlevare äter mest. En studie från England på 164 patienter visar liknande siffror då 51 % tog någon form av tillskott. 13

 

Föreläsaren menade att under behandlingen kan vitamin C påverka behandlingsresponsen negativt. Vitamin C kan inaktivera mediciner, var försiktig under kemoterapi. Gurkmeja har kommit upp som ett populärt livsmedel och preparat hos cancerpatienter. Vi vet ej mekanismen men möjligen kan det förebygga innan det är cancer. Prekliniska data var lovande men biotillgängligheten är låg för oralt intag. Ingen anticancereffekt har hittats men få bieffekter. Föreläsaren tryckte också på vikten av att inte ta megadoser av vitaminer och mineraler.

En systematisk översikt med 10 miljoner patienter både cancerpatienter och canceröverlevare visar att tillskott är vanligt i båda grupperna. 64 – 81% av överlevarna rapporterade att de åt någon vitamin eller mineral och upp till 77% rapporterade att de åt multivitaminpreparat. Bröstcancerpatienter rapporterade högst intag medan prostatacancer lägst. Hög utbildning och kvinnligt kön är associerat med ökat intag. Upp till 68 % av doktorerna vet inte om att patienterna äter vitaminer och mineraler.

Denna föreläsning påminner om vikten av att, som dietist, fråga efter om patienter äter några tillskott. Föreläsningen stärkte även att tidigare rekommendation, att inte använda höga doser av vitaminer och mineraler utan brist, fortfarande gäller.

Hospital discharge: and now?

The future of cancer survivors

  1. Muscaritoli, Italy

Överlevnaden ökar vilket är bra nyheter men vi ställs också inför nya problem och utmaningar (1). Det finns många problem för överlevare till exempel smärta, fatigue, tarm- och blåsdysfunktion, sexuella problem, värmevallningar, neuropatier, lymfödem, oro eller depression, rädsla för återfall, sömnproblem och ekonomiska problem (2).

Det är inte onkologer som tar hand om canceröverlevare utan primärvården. World Cancer Research Fund (WCRF) / American Institute for Cancer Research (AICR) samt American Cancer Society rekommenderar en till stor del växtbaserad kost med begränsad konsumtion av rött och processat kött och begränsad konsumtion av alkohol, samt upprätthållandet av en hälsosam vikt under hela livet och regelbunden fysisk aktivitet. Det finns ett behov av väl utformade stora observations- och interventionsstudier för att kasta mer ljus på sambandet mellan kost och canceröverlevnad och föreslå ytterligare medel för sekundärprevention av 14

 

cancer (3). Även ESPEN guidelines och NCCN, National Comprehensive Cancer Network, (Clinical Pracitice Guidelines in Oncology: Survivorship Version 1, 2015) ger liknande rekommendationer.

Det finns amerikanska riktlinjer för bland annat huvud-halscanceröverlevare. De redogör både för långsiktig effekt och sen effekter av behandlingen (4). Rekommendationen för överlevare är att försöka följa hälsosamma råd vilket blir en utmaning för en betydande del av patientgruppen. Långtidsöverlevarare efter pankreaskirurgi är en grupp med många och ofta svåra nutritionsproblem som också behöver hjälp att försöka följa rekommendationer för en hälsosam livsstil (5).

Fysisk aktivitet har positiv effekt på fysiologin, kroppssammansättningen, fysiska funktioner, psykologiska resultatet och QoL hos patienter efter bröstcancerbehandling. När patienter med andra diagnoser än bröstcancer inkluderades var fysisk aktivitet associerat med lägre BMI och kroppsvikt, förbättrad syreupptagningsförmåga och förbättrad livskvalitet (6).

Sammanfattningsvis avslutade föreläsaren

– När cancerincidensen har varit rätt konstant senaste åren har mortaliteten minskat.

– Antalet människor som överlever ökar stadigt.

– Behov hos canceröverlevare är väldefinierade men är också komplext.

– Trots att det är huvudmålet med cancerbehandling, är återvändandet till det normala livet sällan uppnått, både gällande det fysiska och psykiska.

– Tillgängliga data föreslår att det är ett akut behov hos den växande populationen och den behöver uppmärksamhet, investeringar och vidare forskning.

 

Min reflektion är att föreläsaren verkligen visade på vidden av ”problemet” och väckte många tankar kring hur vår yrkesgrupp arbetar med och bemöter canceröverlevare idag. Det borde redan vara, eller i alla fall bli, en stor och viktig grupp för dietister att arbeta med.

Referenser:

  1. KD. Miller et al. Cancer treatment and survivorship statistics, 2016. CA Cancer J Clin.66(4) (2016):271-89.
  2. LA. Jacobs et al. Folloe-up care of cancer survivors: challenges and solutions. Lancet Oncol. 18 (1) (2017):19-29.
  3. N. Mouroutia et al. Optimizing diet and nutrition for cancer survivors: A review. Maturitas (2017), in press

15

 

 

  1. EEW. Cohan, et al. American Cancer Society Head and Neck Cancer Survivorship Care Guidelines. CA Cancer J Clin (2016):203-239.
  2. M. Petzel et al. Nutrition Implications for Long-Term Survivors of Pancreatic Cancer Surgery. Nutr Clin Pract 32 (2017):588-598.
  3. D. Fong et al. Physical activity for cancer survivors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 30 (2012):344e70.

 

Securing Nutritional Care at Home

A-M. Beck, Denmark

Ann-Marie Beck som är dietist från Danmark pratade om äldre och behovet av nutrition och uppföljning i hemmet. Hon började prata om The Minnesota Starvation experiment. Sex månader efter avslutad svält var fortfarande inte alla tillbaka, många hade ökat i vikt men de hade lägre vikt än ursprungsvikten, mindre gripstyrka och mer depression. Ann-Marie ville med det visa att om de unga, friska männen inte kan återhämta sig så kan man ana hur det går för äldre. Äldre går ned i vikt hemma, när de hamnar på sjukhus går de ner i snabbare tempo, tappar mer muskler och funktion. ”Det är farligt att hamna på sjukhus”. I Danmark har 50 % av de äldre en aktivitetsplan men bara 10 % en nutritionsplan. Föreläsaren tryckte på vikten med uppföljning och att det inte räcker med åttaveckorsuppföljning utan att det är ett långsiktigt arbete.

Ann-Marie redogjorde för sin egen forskning där hon visat att uppföljande hembesök med legitinerade dietister har en positiv effekt på patienternas funktionella (rörlighet) och nutritionsstatus (vikt, energi- och proteinintag) efter utskrivning (1). I en annan studie har de visat att återinläggningar minskar med en dietist i teamet. Av utskrivna patienter över 70 år utan dietist blir 52 % återinlagda inom 6 månader mot 28 % med dietist, död inom 6 månader är 16 % utan dietist och 6 % med (2). En utmaning är vilka vi ska satsa på, de undernärda, de som kan dra nytta av nutritionsbehandlingen?

Referenser:

  1. A-M. Beck et al. Follow-up home visits with registered dieticians have a positive effect on the functional and nutritional status of geriatric medical patients after discharge: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 27(6) 2013):483-93
  2. A-M. Beck et al. Does adding a dietician to the liaision team after discharge of geriatric patients improve nutritional outcome: A randomised controlled trail. Clin Rehabil. 29(2015):1117-28.

16

 

Arvid Wretlind Lecture

The structured procedure of nutrition support: between dream and daily practice.

  1. Kondrup, Denmark

Jens Kondrup föreläste om problemet med nutritionsstudier och vikten av att arbeta strukturerat och målmedvetet. För de flesta nutritionsriktlinjerna/guidelines är evidensen låg men rekommendationen är stark. Detta är ett problem. Behandlingsmetoder förändras så att vi inte kan jämföra studier som är gjorda för tio år sedan med nya studier. Nya kliniska studier behövs och vi behöver hitta sätt att mäta effekten av nutritionsscreening och åtgärder. Nederländerna har lyckats med sitt screeningarbete. Tidigare screenades 50 – 80% av patienterna men nu nästan 90 %. De har arbetat systematiskt med bland annat påverkan på politiker. En studie av Dodek et al föreslår vilka hänsyn man behöver ta för att kunna genomföra förändringar på nutritionsområdet framgångsrikt (1). När det gäller screeninginstrument finns det inga starka evidens för NRS 2002 men vi har studier. En översiktsartikel om screeninginstrument visade följande (2)

– 32 screeninginstrument utvecklades 1982 – 2007

– NRS2002 är det enda som är designat för att identifiera patienter med nutritionsrisk, som förväntas behöva nutritionsstöd

– Andra för att diagnostisera malnutrition och/eller risk för att få negativt kliniskt utfall

– Utvecklandet av nya verktyg verkar överflödigt och kommer troligen inte leda till nya insikter

 

Det behövs ett aggressivt nuritionsteam med minst dietist och sjuksköterska som arbetar målinriktat. Vi behöver inte dietister bakom skrivbordet utan de som kämpar vid sängkanten enligt Kondrup.

Sammanfattningen från föreläsaren blev

– Nutritionsintervention/ingripande är en strukturerad klinisk process som fortfarande behöver empowerment för att drivas framåt

– Evidens: stora RCTs, välgjorda kohortstudier

– Politiskt: trycket från samhället med bra epidemiologiska data är ett måste

– Screening: uppdatering av NRS 2002

– Kultur: förändra din morgondag

– Behandling: växande stöd för behandling av högriskpatienter med större andel protein

17

 

Referenser:

  1. P. Dodek et al. The relationship between organizational culture and implementation of clinical practice guidelines: a narrative review. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 34(6)(2010):669-74.
  2. MA. van Bokhorst-de van der Schueren et al. Nutrition screening tools: does one size fit all? A systematic review of screening tools for the hospital setting. 33(1)(2014):39-58.

 

Olle Ljungqvist presenterade en ny plattform. www.european-nutrition.org, EGAN, EPF, ENHA. Patientens syn på nutrition, bok finns på hemsidan. Svårt att hitta bra information om nutrition för patienter. Vem är ansvarig?

Oral Communications VII: Critical ill

Visceral adipose tissue protects against muscle loss in sepsis

M.R. Baggerman et al, Netherlands

Låg andel skelettmuskulatur är associerat med högre dödlighet medan övervikt verkar vara skyddande för kritiskt sjuka. Studien undersökte 60 patienter (29 män) med abdominal sepsis. Alla gjorde CT-buk från åtta dagar innan de kom till intensivvården till två dagar efter de blev inlagda där och därefter åtta till tjugo dagar därefter. Muskelförlusten var större hos patienter med en låg visceral fettmassa/vävnad index än med hög visceral fettmassa index. Undersökningens slutsats blev att förlust av skelettmuskulatur vid sepsis är avtrubbad hos patienter med en högre mängd visceral fettmassa. Detta stärker hypotesen att den metabola inflexibiliteten hos överviktiga skyddar mot katabolt stimuli vid sepsis.

Association of body mass index and outcome in chronic hemodialysis patients requiring intensive care therapy

  1. Druml et al, Austria

För patienter med ESRD, end-stage renal disease, finns ett positivt samband med BMI och utfall/resultat. Man brukar prata om ”The obesity paradox”. I denna retrospektiva analys från en databas från Österrike tittade man på 82,323 patienter där BMI fanns. Man delade in 9,869 patienter med ESRD i sex grupper. Patienterna med ESRD var äldre, sjukare och hade längre intensivvårsdvistelse och högre dödlighet i intensivvården och på sjukhus. I ESRD-gruppen var högt BMI>25 associerat med en förbättrad överlevnad men inte för de med obesitas >40. 18

 

Denna förbättrade tolerans till de akuta sjukdomsprocesserna kan delvis förklara obesitasparadoxen som man sätt hos ESRD-patienter.

Fasting is the strongest risk factor for hospital mortality in critically ill underweight patients

  1. V. Viana. Brazil

Underviktiga, kritiskt sjuka har sämre utfall än normal- och överviktiga patienter. Inverkan av fasta på denna population är inte etablerad/studerad. Denna prospektiva observationsstudie var designad för att bedöma effekterna av fasta hos gruppen där 189 patienter inkluderades. Patienter med BMI under 20 inkluderades. Patienterna fasta utvärderades efter två till tre dagar efter inläggning på intensivvården och efter fem till sju dagar. Patienterna delades in i två grupper, de som fastade vid minst en utvärdering och de som fick nutrition vid både utvärderingarna. Konklusionen blev att hos underviktiga, kritiskt sjuka, var fasta den starkaste prediktorn för död på sjukhus.

Parenteral Omega-3 reduced levels of pro-inlammatory interleukin-17, results of a randomised controlled trial in crirically ill patients with sepsis

  1. K. Bilku, United Kingdom

Allvarlig sepsis i intensivvården är förknippad med hög mortalitet (40 %). Omega-3 har visat sig kunna dämpa inflammation och ge kliniska fördelar. 60 patienter med sepsis randomiserades till att erhålla PN med eller utan omega-3. Resultatet visade att Omega-3 signifikant reducerade interleukin (IL-17). Även koncentrationen av andra proinflammatoriska cytokiner var högre i kontrollgruppen. Slutsatsen blev att IL-17 var den bästa prediktorn för patientutfallet och dess koncentration påverkades signifikant av Omega-3.

Vi har kommit en bit på vägen inom nutritionsområdet samtidigt som det hela tiden kommer nya insikter och det finns mycket att förbättra. Vi har en viktig uppgift att fortsätta utveckla, föra nutritionsarbetet framåt på ett strukturerat och målinriktat sätt och verka för samarbete för att förbättra nutritionsomhändertagandet. Kongressen stärker vår yrkesroll och visar på många exempel att inspireras av.



Dela

Print Page